我們依《個人資料保護法》蒐集您的健康資料，僅供晶心美醫診所醫療、術前評估及後續照護使用，不會提供予第三方（依法令規定者除外）。
術前確認單
為確保您的手術安全與麻醉品質，請您撥冗詳細填寫以下個人健康狀況。
01
基本資料
姓名*
生日(西元)*
02
過去病史與慢性疾病
請勾選所有符合項目；若無請選擇「無」。
03
用藥與醫療經驗
抽菸*
飲酒*
目前用藥*
保健食品*
過敏藥物*
開刀經驗*
麻醉經驗*
瘦瘦針*
無
有，需停兩週
※本人確認以上所填寫之個人健康狀況、過敏病史、用藥情形及醫療經驗均為完整且正確資訊。
如有隱瞞、遺漏或提供不實資訊，導致醫療團隊無法正確評估手術及麻醉風險，本人了解可能因此增加相關醫療風險及併發症發生之可能性，並願自行承擔因此所衍生之相關責任。